Заведующему Муниципального бюджетного дошкольного
образовательного учреждения
«Детский сад № 52»
Белозуб Оксане Викторовне
От гр._____________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Паспорт
(серия, номер, дата выдачи, кем)
Контактный телефон: ________________________________
Электронная почта: _________________________________
Заявление №_____.
Прошу зачислить моего ребенка
________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка полностью)
_____________________________________________дата рождения______________________
проживающего по адресу: _______________________________________________________
на обучение по образовательной программе дошкольного образования в группу общеразвивающей
направленности в Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение «Детский сад
№ 52» с режимом пребывания полного дня с ___.____.202__г.
Язык образования – русский, родной язык из числа народов России - ___________________.
К заявлению прилагаются:
1. Путевка (направление);
2.Копия свидетельства о рождении ребенка серия _____________ № _______________, выдано
_________________________________________________________________________________________;
(дата и орган выдавший документ)
3.Копия свидетельства о регистрации _________________________________ по месту жительства
(фамилия, инициалы)
на закрепленной территории, выдано __________________________________________________
(дата и орган выдавший документ)
__________________________________________________________________________________
по месту жительства или по месту пребывания;
4.Реквизиты документа, подтверждающие установление опеки (при наличии)________________
__________________________________________________________________________________
5. Медицинское заключение: ________________________________________________________
«_______»________________20_____года
__________________________
(подпись заявителя)
6.Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования и (или) в создании специальных условий для организаций обучения и воспитания ребенкаинвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)_____________________________________________________________
7.Документы психолого-медико-педагогических комиссии (при наличии)
__________________________________________________________________________________
8.Документ, подтверждающий право заявителя на пребывание в РФ (для иностранных граждан или лиц
без гражданства)
9.Направленность дошкольной организации:
- общеразвивающая ____________________
(подпись заявителя)
- компенсирующая ____________________
(подпись заявителя)
10. Режим пребывания ребенка: с 07:00-19:00
_____________________
(подпись заявителя)
11. Желаемая дата приёма на обучение: _____________________________________________________
_____________________
(подпись заявителя)
С Уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности, образовательными
программами и иными документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников МБДОУ «Детский сад № 52»,
ознакомлен (а).
____________________
(число, месяц, год)
_____________________
(подпись заявителя)
_______________________
(фамилия, инициалы)
Даю согласие МБДОУ «Детский сад №52», зарегистрированному по адресу г. Северск, пр.
Коммунистический, д. 102, ОГРН 1037000361914, ИНН 7024021450, на обработку моих персональных
данных и персональных данных моего ребенка __________________________
________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения ребенка)
в объёме, указанном в заявлении и прилагаемых документах, в целях обеспечения соблюдения
требований Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» и
иных нормативных правовых актов сферы образования на срок действия договора об образовании по
образовательным программам дошкольного образования.
____________________
(число, месяц, год)
_____________________
(подпись заявителя)
Регистрационный
номер
заявления
Дата, время
принятия
заявления
_______________________
(фамилия, инициалы)
Заявление принял
Ф.И.О.
Подпись
